보험금 청구서

성 명						주민등록번호
주 소								연 락 처
청구금액
보험금 수령 계좌		은행명			계좌번호						예금주
계 약 업 체 명							대 표 자
계 약 담 당 자							연 락 처
보 험 증 권 번 호

【청구사유】※ 육하원칙에 따라 가급적 자세히 기재(기재란 부족 시는 별지 사용)

청구일자 :	년	월	일

청 구 인 :                  (인)